Председателю правления
 						РРОБО «Служба помощи «Милосердие- на- Дону»

ПРОШЕНИЕ
	
Фамилия Имя Отчество	

Дата рождения	

Супруг(а)/ гражданский муж (жена), родители, дети (дата рождения)	
Супруг_

Отец –

Мать –

Дети –

	

Адрес регистрации в ЛНР, ДНР, Украине	

Домашний адрес (фактический)	

Профессия	

Номер телефона, доп. Номер телефона (для связи) 	

Место работы	

Совокупный доход семьи	

Источник информации об организации	

Получение помощи в других Фондах (указать в каких)	

Просимое	

	

Я согласен на проведение обследования жилищных условий и семейного положения сотрудником Фонда в любое время.
Даю согласие на сбор, обработку, хранение и использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным Законом  № 152-ФЗ от 27.07.2019 «О персональных данных».
Я понимаю, что организация оставляет за собой право отказать в оказании благотворительной помощи без объяснения причин.
Даю согласие на проведение фото-видео съемки, использование фото-видео материалов с моим участием для публикации в СМИ	

Подпись:______________    /_______________________/            «___» _________ 2022  г.	

Документы принял:  ______________________________________________________________